循证医学与心理治疗(1)

[摘要] 目的：本文探讨了将循证医学的方法用于心理治疗的思路，指出鉴于心理治疗学并非医学的一部分，因此不能照搬医学标准，目前有些循证心理治疗研究有以下弊端：用医学标准作为心理治疗疗效评估的唯一依据，过分强调精神科诊断，重视实验研究忽视准实验研究。一些学者总结了心理治疗的特点提出如下解决办法：心理治疗疗效评估的标准应该多元化；心理治疗的决策依据很复杂，精神科诊断只是一方面；心理治疗实验研究有很大的缺陷性，我们除了需要实验研究外还需要准实验研究。总之，我们不能照搬循证医学建立循证心理治疗学，根据心理治疗的特点借鉴循证医学建立循证心理治疗学是必要的。

[关键词] 循证医学  循证心理治疗  心理治疗

[Abstract] objective：This paper discussed how to apply the method of evidence-based medicine into psychotherapy clinical practice .Since psychotherapy is not a part of medicine, it is improper to practice the rules of evidence-based medicine completely into psychotherapy. Up to date, the evidence based psychotherapy research has some disadvantages: 1, set up the medical standard as the only standard to assess psychotherapy.2, overemphasize psychiatric diagnosis.3, emphasize experimental research but neglect quasi-experimental research. Some researchers summed up the characteristics of psychotherapy and gave some new ideas: The standard of the assessment of psychotherapy should be multi-elemental. Moreover, the strategy of therapy is very sophisticated, of which psychiatric diagnosis is just one part. Because research about psychological experiment has much defect, we need not only  experimental research, but also quasi-experimental research. Conformed to the characteristics of psychotherapy, it is necessarily founding evidence based psychotherapy not through simply imitating evidence based medicine.
[key words]  Evidence based medicine  Evidence based psychotherapy  Psychotherapy

    循证医学是指遵循科学依据的医学。其核心思想是医疗决策如病人的处理，治疗指南和医疗政策的制定等应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程度可将其分为五级。一级：所有随机对照实验(randomized controlled trials，RCT)的系统评价(systematic review SR)/Meta-分析。二级：单个的样本量足够的RCT结果。三级：设有对照组但未用随机方法分组。四级：无对照的病例观察。五级：专家意见。国际上公认的大样本随机对照实验的系统评价或Meta-分析结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据，可将其视为金标准。但在没有这些金标准的情况下其他非随机对照实验的临床研究及其系统评价，也可作为参考依据但其可靠性降低。
  
    随着循证医学在医学领域的逐步普及，许多医学诊断方法和治疗措施面临着科学检验和评价。作为带有医学性质的心理治疗也不例外。因此，近年来循证心理治疗逐渐成为热门话题，文献中出现了大量的心理治疗随机对照研究、系统评价/meta-分析,也取得了一些学术界公认的成果。通过这些研究,我们知道在数十种情况下应该选用认知行为治疗[1]。尽管如此,循证心理治疗也遭到了众多的临床工作者的批评,有人认为治疗师对学派的偏好可以导致偏倚,他们在用自己不喜欢的心理治疗做对照的时候没有认真做,评估治疗组和对照组效果的时候也偏向自己喜欢这组,所以最后得出的结论是有偏倚的[2]。而且精神分析、存在人本一类的心理治疗不好标准化，因此不好做实验研究，在以实验研究为金标准的规范下这些治疗就处于不利地位[3]。循证心理治疗还有一个特点就是谁的实验做得多，谁的证据就多，随着学科的发展，关系取向的心理治疗也可能因此获得很多证据[4]。除了这些，对循证心理治疗更多的批评集中在心理治疗成为精神病学的附庸以及心理治疗的药物化上。本文将就循证心理治疗中存在的问题进行探讨，提出可以改进的几点意见，以期获得对心理治疗研究和应用更进一步的理解。

    一、心理治疗学是医学的一部分吗?心理治疗的目标就是医学的目标吗? 

    医学是认识、保持和增强人类健康，预防和治疗疾病，促使机体康复的科学知识体系和实践活动。我国学者钱铭怡提出的心理治疗定义是：心理治疗是在良好的治疗关系基础上，由经过专业训练的治疗者运用心理治疗的有关理论和技术，对来访者进行帮助的过程，以消除或缓解来访者的问题或障碍，促进其人格向健康，协调的方向发展[5]。由这两个定义可以看出,心理治疗与医学关系密切,心理治疗的部分目标,比如以消除或缓解来访者的障碍是与医学一致的。而消除或缓解来访者的问题，促进其人格向健康，协调的方向发展则不属于医学的范畴,比如婚姻家庭问题就不属于医学的范畴,属于自我探索性质的长程精神分析的目标一般也不是医学的目标。如果认为把心理治疗看成是医学的一部分,判断心理治疗效果的标准往往就是是否医好了某种医学意义上的疾病,这样就会得出长于消除症状的认知行为疗法是最好的心理治疗的结论。随着美国第三方付费运动的发展,支付心理治疗费用的保险公司越来越强调医学标准了。其实很多来访者来寻求帮助只是想解决自己生活中遇到的问题,并非治疗某种医学意义上的疾病。有同样精神科诊断的不同来访者对治疗可能有不同的期望，用非个性化的,同样的医学标准去评估心理治疗的效果未必恰当。

    二、精神科诊断对心理治疗有指导意义吗？指导意义大吗？ 

    目前的绝大多数循证心理治疗研究的思路都是用哪种治疗办法来治疗某种心理障碍效果最好，如前所述，这类研究也取得了一定的成果。但是更多的研究提示：用不同的心理治疗技术来治疗同一种心理障碍，效果往往是差不多的，Luborsky在1975年写过一篇综述，认为绝大多数心理治疗确实有效，而且不同种类的心理治疗疗效区别甚小。他还引用《爱丽丝漫游奇景》一书中渡渡鸟的判决：“每位参加者都是赢家，每个人都有奖励”来描述各种心理治疗疗效无甚差别的情况，目前绝大多数研究还同30年前一样[6]。以抑郁症的治疗为例：目前的研究结论显示治疗轻中度抑郁，认知行为疗法、人际关系疗法和药物治疗的效果相当[7]，还有一些文献支持用过程-经验疗法、动力学疗法等治疗抑郁症的效果也与认知行为疗法相当，只不过这类研究做得少罢了[8,9]。心理治疗临床工作者都知道，指导心理治疗的除了医学诊断外还有心理社会评估，不同学派的治疗师会强调不同的方面。如果不考虑生物学因素，很多抑郁症患者其实是生活中遇到了困难的人，导致，抑郁的原因是很不一样的，有的是素质因素多些，有的是环境因素多些，导致抑郁的具体社会心理内容也是很不一样的。与其给他们帖上“抑郁症”的标签还不如就事论事讨论他们遇到的困难，解决这些问题也不宜用千篇一律的办法。目前以医学诊断为核心的循证心理治疗似乎缺乏对来访者特点的关注。

    三、心理治疗的随机对照实验是否可行? 

    循证医学把所有随机对照实验（RCT）的系统评价/Meta-分析看成是等级最高的证据。RCT是临床药理学中常用的研究方法,这种方法通过比较治疗组和对照组的效果来判断治疗组治疗方案的有效性。目前也有大量的心理治疗RCT问世。然而近年来有大量的文献质疑心理治疗的随机对照研究。第一，心理治疗不可能设立象药物治疗那样的安慰剂对照。心理治疗的“安慰剂”不可能象药物治疗的安慰剂那样完全没有治疗效应,事实上,心理治疗的“安慰剂”是有一定的治疗效应的。第二，RCT要求入组病人有严格的诊断同质性,要严格符合诊断标准。批评者认为精神科诊断对心理治疗通常不起决定性作用,在心理治疗的时候并不强调病人要严格符合诊断标准。实际上,接受心理治疗的病人并不象随机对照实验样本那样有诊断同质性,他们通常有共病,不能被纳入RCT,所以RCT的样本可能因此缺乏代表性。第三，随机把病人分配到治疗组和对照组的做法也被认为是创造了一种人为的环境,这样做的本身就是偏倚。其实在临床上病人是主动寻找他们信任的技术和治疗师的,因此RCT的研究结果可能不能被推广到临床。第四，RCT强调双盲设计,但是在心理治疗研究中双盲其实是不可能的,病人积极参与心理治疗,他们不可能不知道自己接受了什么治疗,同样,治疗师也知道自己究竟在做什么。这样无论是对病人还是对治疗师都不可能用盲法。第五，RCT的金标准措施是使用标准化心理治疗,即不考虑治疗师的培训背景和人格特点,所有的治疗师都用同样的程序和技术来治疗病人。这样所有的病人都被认为是接受了同样的治疗。批评者认为心理治疗是很难标准化的,尽管诊断相同,治疗师遇到的每一个病人都有独特的特征,移情和反移情是很个体化的,它们不能被标准化[10]。

     四、对循证心理治疗的几点建议

    心理治疗学带有很重的社会科学性质,与医学有交叉但不完全是医学的一部分,心理治疗可以借鉴循证医学的办法,但是不能照搬循证医学,尤其不能把心理治疗当成一种药物来研究。针对上述的三种批评意见,此处提出在心理治疗研究中可以借鉴但不照搬循证医学的研究办法。